開心術後の管理について

心臓外科の開心術後管理（小児を除く）について集中治療領域を中心にまとめていきます。

心臓外科の先生は俺様感が強く硬派な先生が多いことに加えて、術後合併症が多く、変化も早いため苦手意識を持つ方は多いのではないかと思います。

術後の看護をするにあたっては

基本的な生体侵襲を理解しておく
病態、術式による術後変化を理解していく
人工心肺の影響を理解しておく
術後早期離床の重要性を理解していく

これらの理解が必要だと考えています。

Contents

開心術が適応となる主な病態

開心術は、薬物療法やカテーテル治療では治療困難な疾患に対して行われます。

以下に挙げている疾患以外にも心臓腫瘍や心室中隔穿孔など心内修復が必要な場合も回診手術が適応となる疾患があります。

虚血性心疾患（ACS）

心臓を栄養する冠動脈の狭窄や閉塞により、心筋への血液供給が不足する病態です。

狭心症（AP）: 冠動脈の内腔が動脈硬化などで狭くなり、一時的な心筋虚血を起こします。75%以上の狭窄が進むと血流低下が顕著となり、身体負荷がかかる際に胸痛を生じます。
心筋梗塞（MI）: 冠動脈が完全に閉塞し、心筋が壊死に陥った状態です。

手術の適応: 薬物療法やカテーテル治療（PCI）が困難、またはPCI後の再狭窄リスクが高い場合、あるいは左冠動脈主幹部（LMT）病変や3枝病変などの重症例が開心術（冠動脈バイパス術：CABG）の適応となります。

心臓弁膜症

心臓内の弁が正常に機能せず、血流障害や逆流を来す病態です。基本的に左心系の方が血圧が高く負荷がかかるので僧帽弁か大動脈弁疾患が多いです。

僧帽弁疾患（M弁）

狭窄症（MS）: 弁口面積が1.5cm²以下の中等症以上、または1.0cm²以下の高度狭窄が手術適応です。
閉鎖不全症（MR）: 弁の閉鎖が不十分で逆流が生じ、心拡大や心不全を来す場合に弁形成術（MVP）や弁置換術（MVR）が行われます。

感染性心内膜炎（IE）：ゆうぜい（菌塊）が付着し僧帽弁が破壊されます。

大動脈弁疾患（A弁）

狭窄症（AS）: 弁口が狭くなり、左室から大動脈への駆出に高い圧力が必要になります。圧較差が50mmHgを超えると手術が考慮されます。
閉鎖不全症（AR）: 拡張期に血液が逆流し、左室に過度な容量負荷がかかることで心拡大を来します。

三尖弁疾患（T弁）

三尖弁閉鎖不全症（TR）: 多くは左心系の弁膜症に続発し、右室負荷や肝腫大、浮腫などを来すため、弁形成術が行われます。

手術の基本的な流れ

開心術の人工心肺を使用した場合の基本的な流れです

人工心肺の影響

人工心肺は異物の挿入と血流の変化などにより全身の炎症反応（SIRS）が起こり、身体にとって強い侵襲となります。

また心停止中の心筋障害を低減するために低体温にしますが、心肺装置には熱交換器がついており意図的な冷却、加温が可能です。

人工心肺使用が直接影響しないものもありますが、術中術後問題となるのは以下４つです。

中枢神経障害

人工心肺の回路内でできた血栓や気泡などによる塞栓、手術中の血圧変動で一時的に脳への血流が減ることなどが原因となります。

術中低体温に伴う術後出血傾向

異物との接触による凝固反応促進、低体温による凝固反応の低下、術中の抗凝固剤使用が影響します

生体侵襲に伴う、臓器障害・内分泌系の変化

腎臓・肝臓・肺などの臓器障害やコルチゾルの分泌により血圧、血糖値の急上昇などが起こります

心停止と心内操作に伴う心筋障害

心停止時間と手術操作の内容により障害の程度が変わります。また適切な心筋保護薬が注入されていないと心筋は虚血の影響を強く受けます

開心術後の主な合併症

低心拍出量症候群 (LOS)

心係数 (CI) が2.2L/min/m²以下に低下し、組織への酸素供給が不十分になった状態です。主な要因には、術前の心機能不全、長時間の人工心肺による心筋抑制、周術期心筋梗塞、あるいはCABG後のグラフトスパズムなどが挙げられます。症状として、四肢の冷感やチアノーゼ、乏尿、代謝性アシドーシスが認められます。

心タンポナーデ

心嚢内や縦隔に血液・血腫が貯留し、心臓の拡張が妨げられる病態です。ドレーン排液の急激な減少、中心静脈圧 (CVP) の上昇、血圧低下、頻脈、奇脈などが特徴的なサインであり、緊急の再開胸処置を要することがあります。

不整脈

心房細動 (Af) は頻度が高く、心機能低下や血栓塞栓症の原因となります。また、低カリウム血症は心室頻拍 (VT) や心室細動 (VF) を誘発するため血清カリウム値は4.0mEq/l以上を目標に管理をします。

周術期心筋梗塞（PMI）

グラフトの閉塞やスパズム、心筋保護の不十分さにより発生します。心電図のST変化や、エコーによる壁運動の低下、心筋逸脱酵素の上昇に注意します。

SAM（僧帽弁収縮期前方運動）

僧帽弁、大動脈弁手術後で発症リスクが高く、高心拍出量状態、前負荷の不足、カテコールアミン過量などが要因となります。僧帽弁の一部が大動脈弁側に引っ張られて反り返り、左室から大動脈弁への流出路が狭くなることが問題となります。適切なボリューム管理、カテコールアミンの減量、β遮断薬投与の他外科的介入が検討されます。

術後出血

人工心肺による凝固因子の消耗、低体温、止血不十分などにより起こります。成人で100mL/h以上の出血が継続する場合は、再開胸止血術を考慮します。

呼吸器系の合併症

無気肺: 術後の痛みや鎮静薬の影響で深い呼吸や咳嗽が抑制されることにより発生します。特に術前の肺機能が低下している患者でリスクが高くなります。

肺水腫: 心不全による心源性のものに加え、人工心肺による全身性炎症反応（SIRS）で血管透過性が亢進し、肺胞内に水分が漏出する非心源性のもの（ARDS）があります。

胸水貯留: 手術侵襲や心不全、低アルブミン血症などにより生じ、肺の膨張を阻害します。

神経系の合併症

脳梗塞: 人工心肺中の低灌流や、大動脈操作時に遊離した粥腫・血栓による塞栓が主な原因です。術後の覚醒遅延や、麻痺などの局所神経症状として現れます。

術後せん妄 : せん妄は意識障害のひとつです。高齢、低酸素血症、睡眠不足、ICUという特殊な環境などが誘因となります。

意識障害: 麻酔薬の代謝遅延や代謝性疾患、あるいは脳実質の損傷により発生します。

その他の重要な合併症

急性腎不全 (AKI): 術中の低血圧や長時間の人工心肺、下肢虚血に伴うミオグロビン尿などが原因となります。尿量減少 (0.5mL/kg/h以下) や血清クレアチニンの上昇に注意し、必要に応じて血液透析などの腎代替療法を行います。

感染症 (縦隔炎など): 胸骨正中切開創の深部感染である縦隔炎は、発生頻度は約2%と低いものの、一度発症すると予後は極めて不良です。糖尿病患者や高齢者でリスクが高く、血糖コントロールと創部管理が求められます。

術式ごとの術後管理の特徴

冠動脈バイパス術（CABG）の術後管理

CABG後の管理において最も重要なのは、吻合した血管（グラフト）の血流維持と心筋保護です。

グラフト選択による特徴

バイパスする血管（グラフト）には採取する血管によって特徴があります。動脈グラフトと静脈グラフトに大きく分類され、リスクに応じて選択されます。

記録には（LITA-LAD、Ao-SVG-PD）などと記載がされていると思いますが、つないだ血管を表しており、それぞれ（左内胸動脈ｰ前下行枝、上大動脈ｰ大伏在静脈-後下行枝）と血管のつないだ場所が記載されています。

使用されるグラフト

動脈グラフト
- 右内胸動脈：RITA（ライタ）
- 左内胸動脈：LITA（リタ）
- 右胃大網動脈：GEA（ジーイーエー）
- 橈骨動脈：RA（ラディアル）
静脈グラフト
- 大伏在静脈：SVG（サフェナ）

グラフトスパズム（痙攣）の予防:

動脈グラフト（内胸動脈、橈骨動脈など）は静脈グラフトに比べて平滑筋が多く、スパズムを起こしやすい特徴があります。これを防ぐため、Ca拮抗薬や硝酸薬などの血管拡張薬が投与されます。電解質異常、アシドーシス、低酸素血症もスパズムを誘発するため、これらの補正も不可欠です。

血圧管理:

吻合部の保護とグラフト血流維持のため、収縮期血圧は100～120mmHg程度を目安に管理されます。

心筋虚血のモニタリング:

術後心筋梗塞やスパズムを早期発見するため、心電図のST変化や採血データの推移、心拍出量の変化、自覚症状の変化など多角的な観察が重要です。

人工心肺使用の有無による特徴

CABGを行う場合、患者さんの状態により人工心肺を術中使用するOn-Pomp CABGと人工心肺を使用しないOff-Pomp CABGの２つがあります。もちろん人工心肺を使用しない方が人工心肺による合併症を回避できますが、心拍動下での手術のため相応の施設と術者の技量が必要です。

心臓弁手術（弁形成・置換）の術後管理

弁手術後は、変化した心臓内の血流動態に合わせた前負荷・後負荷の調整と血圧管理、脈拍コントロール、人工弁の管理が必要となります。

選択される術式は、自己の弁を温存した形成術の方が術後遠隔期の生存率が良好となる利点があります。自己の弁を温存できない場合は弁置換術が選択され、生体弁または機械弁のどちらかが選択れます。

術式の選択

弁形成術
- 僧帽弁形成術：MVP（MV-Plasty）弁形成術　or　MAP（MA-Plasty）弁輪形成術　
- 大動脈弁形成術：AVP
弁置換術
- 僧帽弁置換術：MVR
- 大動脈弁形成術：AVR

生体弁と機械弁

機械弁は生体弁に比べて耐久性は良いのですが、生涯抗凝固療法が必要となります。生体弁の寿命は約15～20年程度と言われており、高齢な方、出産を希望する方、抗凝固療法が行えない方が適応となります。

病態に応じた負荷（輸液）管理:

大動脈弁狭窄症（AS）術後:

肥厚した左室は伸展性が低いため、脱水（ボリュームロス）による影響を受けやすい状態です。左室を広げて拍出量を保つために適切な前負荷が必要となります。

大動脈弁閉鎖不全症（AR）術後：

左室の遠心性肥大に伴う左室収縮力の低下があり、過度な前負荷によって左心不全の陥りやすくなります。

僧帽弁狭窄症（MS）術後：

左心房の圧負荷により心房細動が起こりやすくなっています。心房細動の出現は心拍出量低下につながるため注意します。左心機能は保たれていることが多く、術後は左心室への血流流入増加によって血圧は高くなります。左心室に高い圧がかかると修復部損傷の原因となるため血圧は80～110ｍｍＨｇ程度で管理をします。術前より左心室用量が減少しているため輸液はややドライな水分管理を行います。

僧帽弁閉鎖不全症（MR）術後:

術前は低圧の左房へ逃げていた血流が、術後はすべて高圧の大動脈へ向かうため、左室の後負荷が急増します。左心不全を避けるため、血管拡張薬による後負荷軽減が重要です。また、術前に慢性な経過をたどっていた場合は左室拡大が残存しておりある程度の容量負荷が必要になります。血圧の管理は収縮期血圧80～110ｍｍＨｇ程度で管理されます。

人工弁の管理

人工弁（特に機械弁）は血栓を形成しやすいため、術後は出血がコントロールされていることを確認後、ヘパリン、ワーファリンによる抗凝固療法が行われます。

また感染性心内膜炎を起こしやすくなるため、歯周病の予防指導と発熱が下がらない場合は生体弁置換後であることを伝え循環器内科を受診するように指導します。

不整脈の観察

心拍数は少なくても多くても低心拍出に陥る恐れがあります。特に術前から左心房に容量負荷が加わり術後の血管内ボリュームの変化で心房細動が誘発されやすい状態です。

心拍出量を維持するため、必要に応じてペーシングもしくはβ遮断薬による心拍数のコントロールが必要になります。

周術期の薬剤

術直後はシリンジポンプをしようして複数の薬剤で循環管理が行われます。昇圧薬と降圧薬を併用する場合もあり始めは戸惑ったのを覚えています。

特に術直後は生体侵襲の影響により、循環血症量不足が発生し前負荷低下が容易に生じます。輸液負荷をしても心係数（CI）上昇しない場合は、フォレスター分類Ⅳへ移行してしまうことになります。そのためカテコールアミンを使用して心収縮力の増強を図るとともに、血管拡張薬を使用して後負荷軽減を図る必要があります。

フォレスター分類

フォレスター分類に当てはめて今どの分類にあるのか、どのように薬剤が作用するのかを考えながらアセスメントする必要があります。

強心薬・昇圧剤（心収縮力の維持と血圧管理）

心収縮力を高めて心拍出量を維持したり、血管を収縮させて血圧を維持したりするために使用されます。手術後の低血圧では、血管内ボリュームを増やすべきなのか昇圧剤を増やすべきなのかのアセスメントは重要です。

ドパミン: 投与量によって作用が異なります。低用量（3 μg/kg/min程度）では腎血管拡張による利尿効果、中用量（7 μg/kg/min程度）ではβ作用による心収縮力増強、高用量（10 μg/kg/min以上）ではα作用による血管収縮が優位になります。
ドブタミン: 主にβ1受容体を刺激し、心拍数や心収縮力を増加させます。末梢血管拡張作用も併せ持つため、後負荷を軽減しつつ心拍出量を増やしますが、心拍数増加による心筋酸素消費量の増大に注意が必要です。
アドレナリン（ボスミン）: 強力なα・β刺激作用を持ちます。低用量では血管拡張、高用量では血管収縮と頻脈・血圧上昇を来します。
ミルリノン（コアテック）: PDE III阻害薬であり、心筋収縮力を強めると同時に、強力な血管拡張作用（末梢および肺血管）を持ちます。後負荷を軽減しつつ心機能を改善するため、うっ血性心不全に有効ですが、副作用の血小板減少に注意が必要です。
ノルアドレナリン: 強力なα刺激作用による血管収縮が主作用です。末梢血管抵抗を高めて血圧を上昇させます。

降圧剤・血管拡張薬（後負荷軽減、スパズム予防）

術後の高血圧は吻合部の出血や心負荷増大を招くため、血圧は高いよりは低めの方が有利です。

ニカルジピン（ペルジピン）: Ca措抗薬であり、強力な細動脈拡張作用を持ちます。冠動脈バイパス術（CABG）後のグラフトスパズム（痙攣）予防の第一選択薬として頻用されます。
ニトログリセリン（ニトロールなど）: 硝酸薬で、主に静脈系を拡張させて前負荷を軽減し、冠動脈の拡張も図ります。心筋酸素供給の増加と心負荷軽減を目的として使用されます。
β遮断薬（オノアクトなど）: 心拍数と心収縮力を抑え、心筋酸素消費量を減少させます。不整脈の予防や心筋保護のために使用されますが、循環不全には注意します。
ｈＡＮＰ（ハンプ）:血管拡張作用、利尿作用、交感神経の活動やレニンーアンジオテンシンーアルドステロン系の抑制作用を有します。

鎮静・鎮痛薬（侵襲からの生体保護）

術後の痛みやストレスは交感神経を刺激し、心負荷を増大させます。

フェンタニル: 強力な鎮痛作用を持つオピオイドです。血行動態が比較的安定しており、心臓への抑制作用が軽度なため、開心術後によく用いられます。
プロポフォール（ディプリバン）: 導入・覚醒が速やかな鎮静薬です。鎮痛作用はないため、別途鎮痛薬の併用が必要です。副作用として血圧低下や心収縮力抑制があるほか、高用量・長期投与時にはPRIS（プロポフォール注入症候群）のリスクがあります。
デクスメデトミジン（プレセデックス）: α2受容体作動薬で、生理的睡眠に近い鎮静をもたらします。呼吸抑制が少なく抜管後も使用可能ですが、副作用として徐脈や低血圧が生じることがあります。

抗凝固薬（血栓塞栓症の予防）

人工心肺の使用や人工弁置換後は血栓形成のリスクが高まります。

ヘパリン: 人工心肺（CPB）中の血液凝固を防ぐために大量投与されます。効果の判定にはACT（活性化凝固時間）を使用し、硫酸プロタミンによって中和されますが、中和不足による再出血に注意が必要です。
ワーファリン: 経口抗凝固薬です。人工弁（特に機械弁）置換術後は血栓塞栓症予防のため生涯にわたる服用が必要となります。ビタミンKを多く含む食品（納豆、クロレラ、緑黄色野菜の過剰摂取など）によって作用が減弱するため、食事指導が不可欠です。