Contents
  1. はじめに
  2. 刺激伝導系
  3. 12誘導心電図の考え方
  4. 心電図を判読する
  5. まとめ

はじめに

心電図の判読はモニターを装着した患者さんを受け持つときの大きな壁ですよね。学べば学ぶほど深く、患者さんによって波形が様々であり学習するうえでつまずくポイントかと思います。基本的な心電図の読み方と不整脈の読み方についての紹介したいと思います。

刺激伝導系

心臓が動くためには洞結節からの定期的な電気信号を心臓全体に伝えて、心収縮を起こす必要があります。その電気信号を体表でとらえたものが心電図であり、通常は赤・黄色・緑の双極誘導でモニタリングしています。さらに双極誘導のⅡ誘導で心電図モニタリングすることが多く、このⅡ誘導心電図を中心に解説していきます。

心電図のリードは心臓を挟むようにして装着されますが。－電極から＋電極へ向かう電気信号を、向かってくる刺激を上に凸に、遠ざかる刺激を下に凹に表します。

心電図Ⅱ誘導

実際の刺激電動系の解剖図を確認すると、緑の電極（左下肢側）、つまり心尖部の方向へ向かって電気信号が進むことが分かると思います。



刺激電動の過程を心電図へ表すと

心房、心室への刺激は一本の線（心電図波形）によって表され、P波とQRS波がモニター上で表示されます。例えば洞結節からの刺激は心房全体に広がりますが、全体的に向かっている方向が同じであれば一つの線（心電図波形）で表されます。

QRS波は心室の脱分極、T波は心室の再分極を表しています。心房の再分極はQRS波に隠れて、通常は見えません。心電図に現れるT波はカリウムの異常によるテント状T波、虚血性心疾患による冠性T波を覚えておけばよいです。

また心電図の波形の大きさは、より強い電気信号では波形の高さが高く（もしくは低く）現れます。

12誘導心電図の考え方

12誘導は10個の電極を装着し、12本の心電図を同時に記録する心電図です。胸部誘導と四肢誘導があり、双極誘導と単極誘導の組み合わさった心電図記録方法です。単極誘導の電極は、電極の位置から向かってくる刺激を凸に、遠ざかる刺激を凹に表しています。

12誘導心電図を行うことで、心筋梗塞などによって電気信号が伝わりにくい部分がないかを調べることができます。

  • Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ誘導：双極誘導（２点間の電極の電位差を表すもの）
  • aVR、aVL、aVF、V1～V6：単極誘導（電極の張った位置からみた電気信号）
四肢誘導
胸部誘導

黄色の矢印は電気刺激の向かう方向です。

心電図を判読する

心電図の成り立ちについて説明しました。これからは心電図の判読手順について解説します。

記録方法を確認する

心電図は速さが25㎜/秒、波形の大きさが1ｍV＝10ｍｍとなるように記録されています。心電図記録用紙の端っこに記載があると思いますので確認してみましょう。

リズムをみる

全体を眺めてＱＲＳとＱＲＳの間隔（ＲＲ間隔）が正しいか大まかに把握します。呼吸によっても多少変動することがありますが、多少の変動は置いておいて、ＲＲ間隔が連続して等間隔なのかを確認します。

心拍数は正常かも確認します。安静時の心拍数が一般に60回/分未満を徐脈、100回/分以上を頻脈と呼びます。なお、2018年のACC/AHA/HRS徐脈ガイドラインでは、症状を伴う洞機能不全の定義として、洞調律の心拍数が50回/分未満のものを洞性徐脈としています（出典1）。

P波をみる

まずはP波があるかをみます。P波が確認できない場合は洞結節から房室結節の心房に関する異常が考えられます。（上室性の不整脈）

次にP波の形をみます。P波の高さが0.25mV以上あれば右房負荷を示唆し、２峰性のP波の場合は左房負荷を示唆します。左房負荷はV1誘導で分かりやすく、下向きに振れるP波の幅が0.04秒以上、かつ深さが0.1mV以上となります（参考：出典2）。

心房負荷波形

そしてPQ間隔をみます。（PR間隔、PQ間隔は同じ意味の表現です。）正常値は0.12～0.20秒です。0.20秒を超えて延長している場合は、Ⅰ度房室ブロック（房室伝導の遅延）が考えられます（出典1）。

PQ時間



QRS波をみる

QRS間隔（時間）の正常値は0.06秒以上、0.1秒以下であり、0.1秒を超えるQRS波は心室内の伝導遅延が考えられます。心室内の右脚で伝導遅延があるものを右脚ブロック（RBBB）、左脚で伝導遅延があるものを左脚ブロック（LBBB）と言います。QRS幅が0.12秒（120ミリ秒）以上のものを完全脚ブロック、0.11秒以上0.12秒未満（110～119ミリ秒）のものを不完全脚ブロックと分類します（出典1）。

脚ブロックはⅡ誘導では分かりづらく、完全脚ブロックの診断基準として以下を紹介します（出典1）。

  • 右脚ブロック：QRS幅が0.12秒以上、V1（またはV2）誘導でrSR′パターン、Ⅰ誘導とV6誘導でR波より幅の広い（または40ミリ秒を超える）S波
  • 左脚ブロック：QRS幅が0.12秒以上、Ⅰ・aVL・V5・V6誘導で幅広くノッチ（切れ込み）やスラー（なだらかな立ち上がり）を伴うR波、Ⅰ・V5・V6誘導でQ波が欠如（aVL誘導には幅の狭いQ波がみられることがあります）。V1～V3誘導では一般に幅広の深いS波がみられます
RBBB波形

軸偏位

12誘導心電図では、Ⅰ誘導とaVF誘導の両方で上向き成分が多ければ正常、Ⅰ誘導で上向き成分が多く、aVF誘導で下向き成分が多ければ左軸偏位、Ⅰ誘導で下向き成分が多ければ右軸偏位ととらえられます。

  • 右軸偏位：心房中隔欠損や肺性心などで認め、右室が大きい状態。
  • 左軸偏位：左脚ブロック、肥満、左室肥大などで認める。

異常Q波の有無

異常Q波は、V1～V3誘導（前壁中隔）に限らず、下壁（Ⅱ・Ⅲ・aVF誘導）や側壁（Ⅰ・aVL・V5・V6誘導）などの誘導でもみられます。Q波の幅が0.04秒以上であり、深さがR波の1/4以上の場合は心筋梗塞を示唆する所見です（参考：出典3）。aVR誘導やⅢ誘導などの小さなQ波は正常でもみられるため、隣接する誘導を含めて判断します。

異常Q波波形

ST波形の変化をみる

STの変化は虚血性心疾患の際に異常を来します。基線より0.1ｍV（1㎜）以上の上昇もしくは低下が、隣接する2つ以上の誘導でみられるときにST上昇、ST低下と表現します。V2・V3誘導では、年齢や性別によって基準値が異なります（参考：出典3）。

  • ST上昇：貫壁性虚血を示唆します。心筋梗塞だけでなく、異型狭心症（冠攣縮性狭心症）でもみられます。また、心膜炎や早期再分極など、虚血以外でもみられることがあります。
  • ST低下：心内膜下虚血を意味します。
貫壁性虚血と心内膜下虚血

急性心筋梗塞時では経時的な心電図変化が生じます。

  • 発症～30分程度：R波増高、T波増高
  • 発症～数時間：ST上昇、T波増高
  • 数時間～半日：異常Q波出現
  • 亜急性期（数日～）：ST上昇が徐々に基線へ戻り、その過程でT波が陰性化します（冠性T波）。異常Q波は多くの場合その後も残ります

T波について

T波については増高もしくは陰性化していると異常ととらえます。

T波増高は高カリウム血症時にみられます。テント状T波とも呼ばれ、幅が狭く先の尖ったT波が出現します。また、超急性期の心筋梗塞でもT波が増高・尖鋭化することがあります。

T波の陰性化は心肥大などによりみられます。急性心筋梗塞の経過では、ST上昇が基線へ戻る過程で、梗塞部位を反映する誘導にT波が陰性化した波形（冠性T波）がみられます。

まとめ

心電図の読み方初回は、心電図の成り立ちと判読手順について解説しました。心電図を判読するにあたって正常心電図を知ることは最も必要なことです。不整脈の読影の仕方、虚血性変化についてはまた次回更新できればと思います。

出典・参考文献

※この記事は一般的な心電図の知識を解説したものです。診断・治療は医師が行います。実際の判断は、必ず施設の手順書・医師の指示に従ってください。

  1. Kusumoto FM, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation. 2019;140:e382–e482（要約版：2019;140:e333–e381）. doi:10.1161/CIR.0000000000000628
  2. Hancock EW, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part V: Electrocardiogram Changes Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy. Circulation. 2009;119. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097
  3. Thygesen K, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40:237–269. PubMed
  4. Surawicz B, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part III: Intraventricular Conduction Disturbances. J Am Coll Cardiol. 2009;53:976–981. PubMed

心電図に関連するYoutubeの動画の紹介です

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azuki
大学病院の外科病棟・集中治療室で十数年の実務経験があります。特定行為に係る研修制度を履修。休日は子どもたち3人、それからワンコと遊んでいます。
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