脳梗塞の看護と観察ポイント｜t-PA療法の注意点まで解説
脳梗塞は、発症からの時間が治療と予後を大きく左右する疾患です。看護師には、わずかな神経症状の変化を見逃さない観察力と、t-PA療法（静注血栓溶解療法）をはじめとする超急性期治療を安全に進めるための知識が求められます。本記事では、脳梗塞の病型と症状、観察ポイント、t-PA療法の注意点、急性期の看護までを解説します。
脳梗塞とは？病型と特徴
脳梗塞は、脳の血管が詰まって血流が途絶え、その先の脳組織が壊死する疾患です。血流が低下しても、すぐにすべての細胞が死ぬわけではありません。中心部（虚血コア）の周囲には、血流が戻れば回復できる領域「ペナンブラ」が存在します。
ペナンブラを救うための治療は時間との勝負であり、「Time is Brain」と表現されます。
3つの主な病型
| 病型 | 原因 | 発症の特徴 | 症状の特徴 |
|---|---|---|---|
| アテローム血栓性脳梗塞 | 太い動脈の動脈硬化（プラーク）による狭窄・閉塞 | 安静時や睡眠中に多い。段階的に進行することがある。TIAが先行することも | 閉塞血管により多彩。進行・再発に注意 |
| 心原性脳塞栓症 | 心房細動などで心臓内にできた血栓が脳に飛ぶ | 日中活動時に突然発症し、短時間で症状が完成する | 広範囲で重症になりやすい。意識障害や皮質症状を伴いやすく、出血性梗塞を起こしやすい |
| ラクナ梗塞 | 脳の深部を走る細い血管（穿通枝）の閉塞 | 比較的緩やか | 小さな梗塞で軽症が多い。意識障害や失語などの皮質症状は通常みられない |
このほか、穿通枝の入口が詰まって麻痺が進行しやすいBAD（分枝粥腫型梗塞）、動脈解離、原因が特定できない脳梗塞などがあります。
閉塞血管と症状
どの血管が詰まったかによって、現れる症状が変わります。症状から障害部位を推測できると、観察の焦点が定まります。
| 閉塞血管 | 主な症状 |
|---|---|
| 前大脳動脈（ACA） | 対側の下肢に強い麻痺・感覚障害、自発性の低下 |
| 中大脳動脈（MCA） | 対側の顔面・上肢に強い片麻痺と感覚障害、失語（優位半球）、半側空間無視（劣位半球）、病巣側への共同偏視 |
| 後大脳動脈（PCA） | 同名半盲などの視野障害 |
| 椎骨・脳底動脈 | めまい、複視、構音障害、嚥下障害、運動失調、意識障害、両側性の麻痺 |
初期評価のポイント
FASTで脳卒中を疑う
FASTは、脳卒中を疑うための簡便なスクリーニングです。もともとは市民や救急隊向けに作られたものですが、院内でも「おかしい」と感じた瞬間の第一印象の評価として数十秒で使えます。それぞれの項目は、実際には次のように確認します。
- Face：顔の片側が下がる、ゆがむ
- Arm：片腕に力が入らない、挙げた腕が下がる
- Speech：ろれつが回らない、言葉が出ない
- Time：症状に気づいたら発症時刻を確認し、すぐに行動する
Face（顔のゆがみ）：「イーと言ってください」「歯を見せてください」と依頼し、口角下垂の有無をみます。額のしわ寄せや閉眼もできない場合は、末梢性顔面神経麻痺（ベル麻痺）の可能性を考えます。
Arm（上肢の脱力）：両上肢を手のひらを上にして前方に挙げてもらい、目を閉じた状態で10秒保持します（バレー徴候）。片側が下がってくる、前腕が内側にねじれてくると陽性です。
Speech（言語の障害）：短い文を復唱してもらい、構音障害と失語を区別します。
Time（時間）：1つでも当てはまれば、すぐに応援を呼び、同時に発症時刻（または最終健常確認時刻）を確認します。治療の適応は時間で決まるため、ここでの数分が転帰を左右します。
FASTは前方循環（中大脳動脈領域など）の症状に強い一方で、後方循環（脳底動脈・小脳）のめまい・ふらつき・眼球運動障害・視野障害は見逃されやすいという弱点があります。そのため、Balance（平衡障害）とEyes（視覚障害）を加えた「BE-FAST」も用いられます。また、低血糖・痙攣後の麻痺（Todd麻痺）・大動脈解離など、脳卒中に見える他の疾患も念頭に置いて評価します。
発症時刻（最終健常確認時刻）の確認
治療の適応は発症からの時間で決まるため、発症時刻は最も重要な情報の一つです。発症時刻がはっきりしない場合は、「最後に元気な姿が確認された時刻（最終健常確認時刻）」を発症時刻として扱います。起床時に症状に気づいた場合は、就寝時刻や夜間にトイレに起きた時刻などを家族から聴取します。
NIHSSによる重症度評価
NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）は、意識、注視、視野、顔面麻痺、上下肢の運動、失調、感覚、言語、構音、消去・無視の項目を評価する脳卒中の重症度スケールです。0〜42点で、点数が高いほど重症です。治療の適応判断だけでなく、経時的な変化を客観的に共有するための共通言語になります。
脳梗塞の観察ポイント
意識レベル
JCSやGCSで評価します。意識レベルの低下は、脳浮腫や出血性梗塞、梗塞の拡大を示す重要なサインです。「なんとなく反応が鈍い」「日中も眠っていることが増えた」という変化も見逃さないようにします。
瞳孔・眼の所見
- 瞳孔径、左右差（瞳孔不同）、対光反射
- 共同偏視、眼球運動障害、眼振
- 視野障害（片側の物に気づかない、食事を片側だけ残す）
運動麻痺・感覚障害
- 上肢のバレー徴候、下肢のミンガッチーニ徴候などで軽い麻痺を拾い上げる
- MMTやNIHSSの運動項目で程度を評価し、前回評価と比較する
- 顔面麻痺（口角下垂、鼻唇溝の左右差）
- しびれ、感覚鈍麻の範囲
言語・高次脳機能
- 失語：言葉が出ない、言い間違える、指示が理解できない
- 構音障害：ろれつが回らないが、言葉の理解や内容は保たれている
- 半側空間無視、病態失認、失行など
バイタルサイン
| 項目 | みるポイント |
|---|---|
| 血圧 | 急性期は脳血流を保つために血圧が高くなっていることが多い。脳梗塞急性期は原則として積極的な降圧を行わず、収縮期220mmHgまたは拡張期120mmHgを超える高血圧が持続する場合などに慎重な降圧が検討される（t-PA療法や血栓回収療法を行う場合は別の基準）。急な血圧低下は梗塞を拡大させるおそれがある |
| 脈拍・心電図 | 心房細動の有無。発作性のこともあるため、モニター心電図で継続して観察する |
| 呼吸・SpO₂ | 意識障害や舌根沈下、誤嚥による低酸素に注意。呼吸パターンの異常は脳幹障害や頭蓋内圧亢進を示唆 |
| 体温 | 発熱は脳へのダメージを強める。誤嚥性肺炎や尿路感染など原因の検索も行う |
| 血糖 | 低血糖は脳卒中に似た症状を起こすため必ず確認する。高血糖は予後を悪化させる |
症状増悪のサイン
- 意識レベルの低下
- 麻痺の進行、NIHSSの悪化
- 瞳孔不同、対光反射の消失
- 頭痛、悪心・嘔吐
- 血圧上昇と徐脈（クッシング現象）
- 呼吸パターンの異常、けいれん
脳浮腫は発症後数日でピークを迎えることが多く、広範囲の梗塞では脳ヘルニアに至ることがあります。入院時に軽症でも、アテローム血栓性脳梗塞やBADでは入院後に麻痺が進行することがあるため、最初の数日間は特に注意して観察します。
t-PA療法（静注血栓溶解療法）の注意点
t-PA療法とは
t-PA（アルテプラーゼ）は、血管を詰まらせている血栓を溶かして血流を再開させる薬です。発症から4.5時間以内に投与を開始できる脳梗塞患者が対象で、早く始めるほど効果が期待できます。発症時刻が不明な場合でも、MRIの所見（DWI/FLAIRミスマッチ）から発症後早期と推定できれば、投与が考慮されることがあります。
日本での投与量は0.6mg/kgで、総量の10%を1〜2分かけて急速静注し、残りを1時間で持続静注します。
投与前の準備と確認
- 発症時刻（最終健常確認時刻）の確認
- 体重の確認（投与量の計算に必要。聴取できなければ測定する）
- NIHSSによる評価
- 採血（血糖、血小板、PT-INRなど）、頭部CT・MRI
- 既往歴・内服薬（特に抗凝固薬）、最近の手術や出血の有無
- 血圧測定：収縮期185mmHg以上または拡張期110mmHg以上では、降圧してから投与する
- 末梢静脈ルートの確保（t-PA専用ルートを含め複数本）
- 尿道カテーテルや胃管など必要な処置は、可能であれば投与前に検討する
t-PAには、頭蓋内出血の既往、最近の大手術や重篤な外傷、降圧しても下がらない高血圧、血糖異常、血小板減少、抗凝固療法中の凝固能延長など、多くの適応外・慎重投与項目があります。看護師も主な項目を知っておくと、情報収集の漏れを防げます。
投与中〜投与後24時間の観察
最も注意すべき合併症は症候性頭蓋内出血です。投与開始後24時間は、決められた間隔で神経学的評価（NIHSS）と血圧測定を繰り返します。
| 時期 | 神経学的評価 | 血圧測定 |
|---|---|---|
| 投与開始〜1時間 | 15分ごと | 15分ごと |
| その後〜8時間前後 | 30分ごと | 2時間までは15分ごと、以降30分ごと |
| 〜24時間 | 1時間ごと | 1時間ごと |
※観察間隔の区切りは施設のプロトコルによって異なるため、自施設の基準を確認してください。
t-PA投与中・投与後の注意点
- 安静度を守り、転倒・打撲を防ぐ。歯みがきや吸引もやさしく行う
- 血圧は収縮期180mmHg・拡張期105mmHg以下に保つ。超えた場合は速やかに報告し、指示の降圧薬を使用する
- 頭痛、悪心・嘔吐、急な血圧上昇、意識レベル低下、麻痺の悪化は頭蓋内出血を疑う。投与中であれば投与を中止し、すぐに医師へ報告する（緊急CT）
- 出血の観察：穿刺部、歯肉、鼻、皮下、血尿、消化管出血（吐血・下血）
- 投与後24時間は、抗血小板薬・抗凝固薬の投与が原則として制限される
- 胃管、尿道カテーテル、動脈ラインの挿入、筋肉注射など、出血につながる処置はできるだけ避ける
- 口唇・舌の腫れ（血管性浮腫）に注意する。ACE阻害薬の内服者で起こりやすく、気道閉塞につながることがある
血流が再開して症状が劇的に改善することもあれば、変化が乏しいこともあります。どちらの場合も、決められた観察を24時間確実に続けることが、出血の早期発見につながります。
血栓回収療法（機械的血栓回収療法）を行う場合
太い血管が詰まっている場合は、カテーテルで血栓を直接取り除く血栓回収療法が行われます。t-PA療法と併用されることも多い治療です。
- 穿刺部（多くは鼠径部）の出血・血腫、末梢動脈の触知、下肢の色調や冷感を観察する
- 穿刺側下肢の安静を保ち、屈曲を避ける
- 再開通後は血圧管理が重要。高すぎる血圧は出血のリスクになる一方、下げすぎも避ける。目標値は医師の指示を確認する
- 造影剤による腎機能障害やアレルギーにも注意する
急性期の看護のポイント
普遍的なところのみをまとめました。実際は機能障害の有無など個人により最良なケアを医療チームで検討しつつ、介入をしていきます。
体位と離床
急性期は、体位によって脳血流が変化することがあります。特に太い血管の狭窄・閉塞がある場合、頭部挙上や離床で症状が悪化することがあるため、ベッドアップの角度や離床の開始時期は医師の指示を確認します。離床時は、血圧と神経症状の変化を確認しながら段階的に進めます。
誤嚥性肺炎の予防
- 経口摂取を始める前に、必ず嚥下機能のスクリーニングを行う（評価が済むまでは飲水・内服も含めて絶飲食）
- 口腔ケアを継続する
- 食事時の姿勢、食形態、一口量を調整する
- むせのない誤嚥（不顕性誤嚥）もあるため、発熱、痰の増加、SpO₂低下に注意する
廃用症候群・合併症の予防
- 全身状態に合わせて、早期からリハビリテーションを開始する
- 麻痺側の良肢位を保ち、拘縮や肩の亜脱臼・疼痛を防ぐ（麻痺側上肢を引っ張らない）
- 体位変換とスキンケアで褥瘡を予防する
- 深部静脈血栓症の予防（早期離床、間欠的空気圧迫法など）
- 排尿障害、便秘への対応
安全と心理面への配慮
- 半側空間無視がある場合は、ナースコールや必要物品を認識できる側に置き、無視側への注意を促す
- 麻痺や注意障害による転倒・転落を予防する
- 失語のある患者には、短い言葉、はい・いいえで答えられる質問、ジェスチャーや絵を使う
- 突然の発症による不安、抑うつ（脳卒中後うつ）に注意し、家族も含めて支援する
再発予防と退院指導
- 抗血栓薬（抗血小板薬・抗凝固薬）を自己判断で中止しない。出血時の対応も伝える
- 高血圧、糖尿病、脂質異常症、心房細動などの危険因子を管理する
- 禁煙、節酒、減塩、適度な運動、脱水の予防
- 家庭での血圧測定と記録
- 再発を疑う症状（FAST）が出たら、様子を見ずにすぐ救急車を呼ぶ
脳梗塞は再発しやすい疾患です。本人だけでなく家族にも、症状と受診行動を具体的に伝えておくことが大切です。
まとめ
- 脳梗塞は病型と閉塞血管によって、発症様式と症状が異なる
- 発症時刻（最終健常確認時刻）は治療方針を決める最重要情報
- 意識レベル、瞳孔、麻痺、言語、バイタルサインを経時的に観察し、変化をNIHSSなどで客観的に共有する
- t-PA療法は発症4.5時間以内が対象。投与後24時間は頭蓋内出血と血圧に注意して頻回に観察する
- 急性期から、誤嚥性肺炎・廃用症候群の予防と早期リハビリテーションを進める
脳梗塞の看護は、「いつもと違う」に早く気づき、根拠をもって報告することから始まります。日々の観察の参考になれば幸いです。
関連する指針・ガイドライン
- 日本脳卒中学会：静注血栓溶解（rt-PA）療法 適正治療指針 第三版（2019年3月）
- 日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会：脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕
※t-PA療法の適応判断、観察間隔、血圧の管理目標、安静度などは、必ず各施設のプロトコルと医師の指示に従ってください。
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- うたたね看護師さんの動画：脳出血の原因や症状 治療と看護について どうして麻痺は起こるの？
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