はじめに
心電図の判読はモニターを装着した患者さんを受け持つときの大きな壁ですよね。学べば学ぶほど深く、患者さんによって波形が様々であり学習するうえでつまずくポイントかと思います。基本的な心電図の読み方と不整脈の読み方についての紹介したいと思います。
刺激伝導系
心臓が動くためには洞結節からの定期的な電気信号を心臓全体に伝えて、心収縮を起こす必要があります。その電気信号を体表でとらえたものが心電図であり、通常は赤・黄色・緑の双極誘導でモニタリングしています。さらに双極誘導のⅡ誘導で心電図モニタリングすることが多く、このⅡ誘導心電図を中心に解説していきます。
心電図のリードは心臓を挟むようにして装着されますが。－電極から＋電極へ向かう電気信号を、向かってくる刺激を上に凸に、遠ざかる刺激を下に凹に表します。
実際の刺激電動系の解剖図を確認すると、緑の電極（心尖部）へ向かって電気信号が進むことが分かると思います。
刺激電動の過程を心電図へ表すと
心房、心室への刺激は一本の線（心電図波形）によって表され、P波とQRS波がモニター上で表示されます。例えば洞結節からの刺激は心房全体に広がりますが、全体的に向かっている方向が同じであれば一つの線（心電図波形）で表されます。
T波は心室の脱分極を表しており、心房の脱分極はQRS波に隠れています。心電図に現れるT波はカリウムの異常によるテント状T波、虚血性心疾患による冠性T波を覚えておけばよいです。
また心電図の波形の大きさは、より強い電気信号では波形の高さが高く（もしくは低く）現れます。
12誘導心電図の考え方
12誘導は10個のリードを装着し、12本の心電図を同時に記録する心電図です。胸部誘導と四肢誘導があり、双極誘導と単極誘導の組み合わさった心電図記録方法です。単極誘導の電極は、電極の位置から向かってくる刺激を凸に、遠ざかる刺激を凹に表しています。
12誘導心電図を行うことで、心筋梗塞などによって電気信号が伝わりにくい部分がないかを調べることができます。
- Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ誘導：双極誘導（２点間の電極の電位差を表すもの）
- aVR、aVL、aVF、V1～V6：単極誘導（電極の張った位置からみた電気信号）
黄色の矢印は電気刺激の向かう方向です。
心電図を判読する
心電図の成り立ちについて説明しました。これからは心電図の判読手順について解説します。
記録方法を確認する
心電図は速さが25㎜、波形の大きさが1ｍV＝10ｍｍとなるように記録されています。心電図記録用紙の端っこに記載があると思いますので確認してみましょう。
リズムをみる
全体を眺めてＱＲＳとＱＲＳの間隔（ＲＲ間隔）が正しいか大まかに把握します。呼吸によっても多少変動することがありますが、多少の変動は置いておいて、ＲＲ間隔が連続して等間隔なのかを確認します。
心拍数は正常かも確認します。安静時で50回/分以下は徐脈、100回/分以上は頻脈です。
P波をみる
まずはP波があるかをみます。P波が確認できない場合は洞結節から房室結節の心房に関する異常が考えられます。（上室性の不整脈）
次にP波の形をみます。P波が0.25mV以上あれば右房室負荷があり、２峰性のP波の場合は左房負荷を示唆します。左房室負荷はV1誘導で分かりやすく、下向きの幅が0.04秒かつ深さが0.1mVのP波がみられます。
そしてPQ間隔をみます。（PR間隔、PQ間隔は同じ意味の表現です。）正常値は0.2秒ですが延長している場合は房室ブロックがあることが考えられます。
QRS波をみる
QRS間隔（時間）の正常値は0.06秒以上、0.1秒以下であり0.1秒以上のQRS波は心室の伝達遅延が考えられます。心室電動の右脚で伝達遅延があるものを右脚ブロック（RBBB）、左脚で伝達遅延があるものを左脚ブロック（LBBB）と言います。
脚ブロックはⅡ誘導では分かりづらく、診断基準として以下を紹介します。
- 右脚ブロック：QRS波が広く、V１誘導でrSR´パターン、V5とV6誘導で深いS波
- 左脚ブロック：QRS幅が広く、V6でQ波が欠如、V1～V3誘導で幅広の深いS波
軸偏位
12誘導心電図では、Ⅰ誘導とaVF誘導の両方で上向き成分が多ければ正常、Ⅰ誘導で上向き成分が多く、aVF誘導で下向き成分が多ければ左軸偏位、Ⅰ誘導で下向き成分が多ければ右軸偏位ととらえられます。
- 右軸偏位：心房中隔欠損や肺性心などで認め、右室が大きい状態。
- 左軸偏位：左脚ブロック、肥満、左室肥大などで認める。
異常Q波の有無
V1～V3誘導において、Q波の幅が0.04秒以上であり、深さがR波の1/4以上の場合は心筋梗塞を示唆する所見です。
ST波形の変化をみる
STの変化は虚血性心疾患の際に異常を来します。基線より0.1ｍVの上昇もしくは低下時にST上昇、ST低下したと表現します。
- ST上昇：貫壁性虚血を意味します。心筋梗塞を意味せず、狭心症でも起こります。
- ST低下：心内膜下虚血を意味します。
急性心筋梗塞時では経時的な心電図変化が生じます。
- 発症～30分程度：R波増高、T波増高
- 発症～数時間：ST上昇、T波増高
- 数時間～半日：異常Q波出現
- 2日～1週間：冠性T波出現（線維化を意味する）、ST変化は正常へ戻り始める
T波について
T波については増高もしくは陰性化していると異常ととらえます。
T波増高は高カリウム血症時にみられます。テント状T波とも呼ばれ、R波と同等もしくはそれ以上高いT波が出現します。
T波の陰性化は心肥大などによりみられます。心筋梗塞後はT波が均一に凹となった波形（冠性T波）がみられます。
まとめ
心電図の読み方初回は、心電図の成り立ちと判読手順について解説しました。心電図を判読するにあたって正常心電図を知ることは最も必要なことです。不整脈の読影の仕方、虚血性変化についてはまた次回更新できればと思います。
心電図に関連するYoutubeの動画のリンクを貼ります。
- JOさんの動画：心電図についてわかりやすく解説
- ME岡井さんの動画：心電図の読み方について解説します
