心電図の読み方第2弾として不整脈の判読について解説していきます。
不整脈の原因
不整脈の原因は以下の通りです。
- 自動能の異常
- 刺激伝導の障害
- 不応期のばらつき
不応期とは：収縮後の刺激が伝導しない一定時間で、心筋がせーのっで合わせて収縮するために必要
自動能について、心臓には自立して刺激を発するペースメーカー細胞があり、洞結節が停止しても房室結節からの刺激により一定の心拍を保つことができます。これは補充収縮とも言われます。
不正脈の分類
不整脈は上室性（心房）なのか、心室性なのかにより大きく分かれ、さらに徐脈か頻脈で分かれます。
| 上室性 | 徐脈性 | 洞不全症候群（SSS）、洞房ブロック（SAB） 房室ブロック（AVB）など |
| 頻脈性 | 上室性期外収縮（PAC）、上室性頻拍（PSVT） 心房粗動（AFL）、心房細動（af） | |
| 心室性 | 徐脈性 | |
| 頻脈性 | 心室性期外収縮（PVC）、心室頻拍（VT） 心室細動（VF ）など |
不正脈の際に心電図を見ていく順番
不整脈を判断するには下記の順序でみていきましょう。
- 病状は安定しているのか、不安定なのか
- 脈は速いのか、遅いのか
- RR間隔は一定なのか、不整なのか
- P波とQRS波の関係はどうなのか
不安定とはどういう状態か？
- 他覚的な症状として、喘鳴、低血圧、経静脈怒張、浮腫、ST-T変化など。
- 自覚症状として、呼吸困難、眩暈やふらつき、胸痛、意識障害など。
以上の症状がある、もしくは頻脈により上記の自覚症状が出現している状態とイメージしてください。
徐脈性不整脈
文字通り徐脈を来す不整脈であり、十分な心拍出量が維持できず失神などを起こします。心停止時間が3～5秒前後であれば眩暈の症状が現れ、5～10秒前後になると失神、痙攣が現れるといわれています。
洞不全症候群（SSS）
洞結節の線維化などが原因で洞性徐脈を来したり、突然PP間隔が延長するもしくは徐々に延長する洞停止や洞房ブロック（SAB）、心停止のリスクが高い徐脈頻脈症候群があります。
- Rubensteinの分類
- Ⅰ型 原因不明の高度な洞性徐脈
- Ⅱ型 洞停止、洞房ブロック
- Ⅲ型 徐脈頻脈症候群
治療
無症状であれば経過観察となり、症状がある場合はペースメーカーの適応となります。
房室ブロック
房室ブロックは心房から心室への電気刺激伝達障害により起こり、程度により下記に分類されます。中でもⅡ度房室ブロックのモービッツⅡ型、第Ⅲ度房室ブロックは心停止を来す恐れがあり危険な不整脈です。
- 不完全房室ブロック
- 第Ⅰ度房室ブロック
- 第Ⅱ度房室ブロック
- ウェンケバッハ型（モービッツⅠ型）
- モービッツⅡ型
- 完全房室ブロック
- 第Ⅲ度房室ブロック
治療
Ⅰ度とⅡ度のウェンケバッハ型は症状がなければ経過観察となります。
Ⅱ度モービッツⅡ型とⅢ度房室ブロックはペースメーカーの適応となります。
頻脈性不整脈
文字通り頻脈を来す不整脈であり、早すぎるがために有効な心拍出量を送れなかったり、血栓形成の原因になったりします。中には致死的な不整脈が含まれます。
発作性上室性頻拍（PSVT）
突然にして始まり、突如終わります。動悸として自覚しやすく、時に失神します。迷走神経刺激（息こらえや頸部の冷却、冷水を飲むなど）で止まることがあります。
治療
抗不整脈薬の投与、カテーテルアブレーション、カルディオバージョン（除細動）など
心房細動(af)
一見で脈が不整であることが分かる不整脈で、よく見られます。特徴はRR間隔が不定であり、P波が消失してf波というギザギザした波が現れます。
心房細動をそのままにしておくと、血液が心房内に滞留することによって血栓塞栓症のリスクが高まります。また心不全の原因ともなります。
発作性に起こる頻脈性の心房細動を発作性心房細動:paf(パフ)と表現します。
治療
抗不整脈薬、抗血栓薬（血栓予防）、カテーテルアブレーション、カルディオバージョンなど
心房粗動（AFL）
のこぎり状の規則的な心房の揺れが現れます。P波は消失し、のこぎり状のF波が出現します。F波とQRS波の対比によって、2：1のAF（フラッター）とか3：1のAF(フラッター)と表現されます。
治療
抗不整脈薬、抗血栓薬（血栓予防）、カルディオバージョンなど
期外収縮
期外収縮とは一定のリズムで心収縮をしているところに、異所性に電気信号が発生し、早いタイミングで心収縮を起こす不整脈です。上室性に発生するものを上室性期外収縮（PAC）、心室で発生するものを心室性期外収縮（PVC）と呼びます。
上室性期外収縮（PAC）
上室性期外収縮はよく見られる不整脈で、動悸を感じることもあるが無症状であることが多いです。多発連発しなければ通常問題になりません。波形はRRのリズム外に突如として上に凸に出現します。
心室性期外収縮（PVC）
心室性期外収縮もよく見られる不整脈ですが、連発などによって致死的不整脈に移行することもあります。波形はRRのリズム外に突如として現れる上下の大きな波形です。
心室性期外収縮には重症度分類があり、グレード3以上は医師へ報告が必要です。特にグレード4ｰb以上の波形は、心室細動・心室頻拍に移行する恐れのある危険な波形です。
致死性不整脈 心室頻拍（VT） 心室細動（VF）
この2つの不整脈は心停止を意味し致死的です。見つけたら即座にBLSを開始し、速やかな除細動（AED）を実施しましょう。
心室頻拍
心室性期外収縮が連発しているもので、有効な心拍出量が得られにくく血圧が低下する危険な不整脈です。脈拍が保たれる心室頻拍と、脈拍が保たれない心室頻拍（pressres VT）があり、脈拍が触れなければ心停止を意味しますのでBLSとともに除細動をすぐ使用する必要があります。
心室細動
心室が痙攣したような状態で、無秩序に筋収縮をしています。心拍出量は得られません。心停止を意味しますのでBLSの開始とともに除細動をすぐに使用する必要があります。
まとめ
心電図不整脈の読み方編として解説をしました。まず押さえておきたいポイントに絞って説明しています。心電図関連に関しては書籍も多く、ネット上の情報も多いためリンク先の動画などを参考にしてはいかがでしょうか。
- 薬剤師TATSUさんの動画：【不整脈】不整脈の種類、病態、治療薬
- 米山先生の動画：不整脈 失神 洞不全症候群 完全房室ブロック
- 米山先生の動画：不整脈 脈がばらばら 期外収縮 心房細動 心房粗動
- 米山先生の動画：不整脈 心室頻拍 心室細動 心肺蘇生 AED
- JOさんの動画：救命救急で知っておくべき不整脈とペースメーカーについて
